Compendio de medicina interna

Autores: Farreras – Rozman

Fuente: s/f

SECCIÓN 1: PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA.
El principal objetivo de la formación en Medicina Interna es adquirir la capacidad de reconocer (diagnosticar) en el paciente la presencia de una o varias enfermedades (entidades nosológicas), así como de establecer su pronóstico, tratamiento y prevención. Condición previa es el conocimiento preciso de las entidades nosológicas.
Convertirse en un buen clínico debería ser un objetivo inaplazable de cualquier estudiante de Medicina. Convertirse en un mejor clínico ha de ser una ambición de cualquier médico en ejercicio. En el cuidado del paciente, el médico necesita conocimientos científicos, adiestramiento técnico y comprensión humana. Sólo cuando las tres facetas citadas se han adquirido convenientemente y se mantienen con adecuada calidad, el médico puede recibir legítimamente el calificativo de buen clínico o buen profesional. El objetivo del médico es el cuidado de los enfermos. Éstos deben ser los protagonistas de nuestra profesión. Toda la actividad del clínico debe estar presidida por un pensamiento central: el bienestar de nuestros pacientes. El ejercicio médico emplea obviamente métodos científicos para resolver sus problemas, pero es evidente también que la práctica clínica no ha de ser tan sólo científicamente perfecta, sino que es preciso que esté impregnada de comprensión humana, madurez y sabiduría, para determinar en cada momento qué camino es el más beneficioso para un paciente concreto.

DIAGNÓSTICO.
Una de las facetas más importantes y difíciles del quehacer médico diario es el diagnóstico. Dicho proceso comienza por una cuidadosa recogida de la anamnesis o historia clínica, en la que ocuparán un lugar destacado las molestias subjetivas o síntomas que manifieste el paciente. Con frecuencia, una vez finalizada la anamnesis cabe ya aventurar un diagnóstico de sospecha.
Inmediatamente, se procede a la exploración física, es decir, a la recogida mediante los sentidos (vista-inspección, tacto-palpación, oído-auscultación, olfato-olfación) de los signos o datos objetivos, tanto patológicos como normales, que permitan ir configurando el cuadro clínico del enfermo.
En el momento en que dicha exploración ha terminado, a menudo la sospecha se ha convertido ya en diagnóstico de presunción o provisional. La fase siguiente consiste en la práctica de un conjunto de exploraciones complementarias (datos de laboratorio y técnicas de diagnóstico por imágenes, como radiografías, ecografías, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), pero también técnicas diversas realizables en gabinetes especiales, como el ECG, el EEG, la espirometría, la laparoscopia, etc.). El resultado de dichas exploraciones de laboratorio e instrumentales podrá confirmar o no los diagnósticos previamente presumidos y, habitualmente, proporcionar el diagnóstico clínico definitivo. Con todo, no rara vez éste, aunque considerado definitivo, es sólo parcial o incompleto. La fase del diagnóstico o diagnósticos definitivos –y aún dentro de las limitaciones de nuestros conocimientos actuales– se consigue tras el examen post mortem, es decir, con el diagnóstico anatomopatológico.
En suma, pues, en la elaboración del diagnóstico se siguen los pasos del denominado método clínico. De los síntomas que expone el paciente, se pasa a la comprobación objetiva de datos, o a la recogida de los signos, mediante la exploración física. Los distintos síntomas y signos se agrupan en síndromes, que suelen traducir una alteración anatómica o funcional de un órgano o sistema.
Por último, entre las distintas causas capaces de originar un síndrome concreto se llega a precisar, con las exploraciones complementarias, una posibilidad etiológica y se establece el diagnóstico de enfermedad o entidad nosológica.
Conviene conocer y atender a un conjunto de principios, algunos aparentemente triviales, que deben presidir la realización de cualquier proceso diagnóstico, a saber:
a) dedicar el tiempo necesario;
b) prestar al enfermo la suficiente atención;
c) dudar de todo;
d) atender a la noción de frecuencia de las enfermedades, y
e) conocer muy bien las propias limitaciones.
La anamnesis y la exploración física, durante las cuales el médico recoge con cuidado los síntomas y signos de la afección que sufre el paciente, siguen siendo el pilar del ejercicio médico y del método clínico, a pesar de los espectaculares avances experimentados por las técnicas instrumentales y de laboratorio. Pero, otras veces, la certeza diagnóstica se consigue únicamente mediante la práctica de exploraciones complementarias, cuyo uso debe ser presidido por una serie de normas:
a) es preciso que las exploraciones complementarias merezcan este calificativo y no constituyan la actividad fundamental del quehacer médico sino sólo el complemento de un proceso diagnóstico perfectamente estructurado en virtud de la anamnesis y la exploración física;
b) el médico cuidará con esmero que el número de pruebas complementarias practicadas guarde proporción con la complejidad del problema clínico, y
c) hay que tener noción de la jerarquía en las pruebas com plementarias, que serán solicitadas de acuerdo a una secuencia lógica. Así mismo, es muy importante tener en cuenta las cualidades de las diversas pruebas, en especial su sensibilidad y especificidad.
Tras haber completado las citadas fases del método clínico, se llega a establecer el diagnóstico definitivo, aunque no son pocas las veces en que se formulan varios diagnósticos. El buen clínico –que siempre duda de todo y está lejos de la autosuficiencia– sabe perfectamente que en Medicina nada es definitivo y que sus conclusiones son siempre sólo parciales.

PRONÓSTICO.
Es una actividad científica practicada por quienes, con pleno reconocimiento de sus limitaciones, se proponen averiguar el futuro, extrapolando a partir del pasado y del presente.
Cabe distinguir dos grandes tipos de actividad pronóstica:
a) según qué parámetro se pretende valorar con los intentos de prospectiva clínica, y
b) según quién es el objeto del quehacer pronóstico.
Entre los parámetros evaluados, el de mayor interés es la supervivencia (pronóstico quoad vitam). La preocupación por conservar la vida, tan propia de nuestra esencia instintiva, hace que nos interesemos en el pronóstico vital en primer lugar, seamos sujetos u objetos de la actividad sanadora. Pero, además del parámetro supervivencia, tiene interés pronóstico en la práctica clínica la evaluación de otros datos, como, por ejemplo, la probabilidad de obtener en una situación clínica determinada una curación total con recuperación de todas las funciones orgánicas (restitutio ad integrum), o, por el contrario, únicamente parcial (con defectos residuales).
Por lo que respecta a quién es el objeto del quehacer pronóstico, cabe separar tres tipos fundamentales:
a) la prospectiva que se refiere a la población general de un país;
b) la relativa a un grupo de individuos afectos de una enfermedad, y
c) la que concierne a un sujeto aislado (pronóstico individual).
Así, es importante conocer la esperanza de vida de la población general, la supervivencia de un colectivo de sujetos que padecen la misma afección y, sobre todo, cuál es el pronóstico individual de un paciente concreto.
Existen, a disposición del médico, numerosas técnicas estadísticas, aplicables en cada situación y que han transformado la actividad pronóstica de puramente impresionística en objetiva y científica.

EPIDEMIOLOGÍA.
La epidemiología estudia cómo se distribuye la enfermedad en la población y cuáles son los factores que están relacionados con su aparición. Permite, por tanto, identificar factores que están relacionados con la probabilidad de que un individuo presente una enfermedad (factor de riesgo) o un determinado curso clínico (factor pronóstico).
Si se estudian n personas, nX+ expuestas al factor y nX– no expuestas, y la proporción de individuos que desarrolla la enfermedad entre los expuestos (a/nX+) es diferente a la de los no expuestos (c/nX–), se podría concluir que la exposición es un factor de riesgo.
Los conceptos epidemiológicos más importantes se obtienen a partir de las medidas de frecuencia. Se utilizan dos tipos básicos de medidas: las de enfermedad y las de exposición.
Las medidas de frecuencia de enfermedad evalúan la prevalencia y la incidencia. Se entiende por prevalencia (P) la probabilidad (también denominada riesgo) de que un individuo de la población presente la enfermedad proporción de personas que presentan una enfermedad en un momento dado en una muestra de la población de interés. La prevalencia, por tanto, se calcula dividiendo el número de casos prevalentes (enfermos) por el tamaño de la población (enfermos y no enfermos).
La incidencia acumulada (IA) de una enfermedad determinada es la probabilidad de que un individuo de la población desarrolle la enfermedad durante un período de tiempo determinado. Se estima mediante la proporción de personas que desarrollan la enfermedad en el período de estudio. El numerador de la IA corresponde a los casos incidentes, y el denominador, al número de no enfermos al inicio del período estudiado.
Mientras que tanto la prevalencia como la IA son probabilidades, la oportunidad (odds) es un cociente de probabilidades. La oportunidad de enfermar es la probabilidad de presentar la enfermedad respecto a la probabilidad de no presentarla.
La tasa de incidencia (TI) es el número de nuevos casos de enfermedad por persona y por unidad de tiempo que ocurre en una población determinada.
Se define como la rapidez (promedio) con que aparece una enfermedad determinada en una población. Si se sigue durante un período de t años a un número de individuos ni que inicialmente no presentan enfermedad y, al final del período, cierto número de ellos (nt) continúa libre de enfermedad, la «rapidez» con que progresa la enfermedad en esta población puede estimarse como: Como puede observarse, el denominador de la tasa no es más que el promedio del tamaño de la población durante el período de estudio, multiplicado por la duración del período.
La diferencia entre IA y TI consiste en que la primera expresa la probabilidad de que un individuo de la población presente la enfermedad en un período determinado, mientras que la segunda mide la rapidez con que aparece la enfermedad en la población. Si se parte de una población previamente sana y en 10 años el 5% de los individuos presenta la enfermedad, este valor (IA) no varía si todos los casos han aparecido el primer año o el último, dato de gran relevancia desde el punto de vista de la salud; sin embargo, si se mide la TI, en el primer caso será mucho mayor que en el segundo, ya que la enfermedad aparece con mayor rapidez. Este tipo de medida es la que se estima en los estudios de supervivencia, bajo el nombre de hazard o hazard rate (tasa de peligro), en los que la defunción sustituye a la aparición de enfermedad.
La medida de frecuencia de exposición más comúnmente utilizada es la oportunidad de exposición, que expresa la probabilidad de haber estado expuesto respecto a la probabilidad de no haberlo estado. Siguiendo la nota (a/nE+)/(c/nE+) = a/c. Para los no enfermos sería (b/nE+)/(d/nE+) = b/d.

PREVENCIÓN.
La prevención o profilaxis tiene una importancia capital en todo sistema sanitario, pues combina dos características que la hacen imprescindible: es más eficaz y menos costosa que la medicina sanadora o terapéutica. Las actividades preventivas se clasifican en dos fases: prevención primaria y secundaria.
La prevención primaria tiene por objeto disminuir la probabilidad de que aparezcan las enfermedades. Desde un punto de vista epidemiológico pretende reducir su incidencia. Las medidas de prevención primaria actúan en el período prepatogénico de la historia natural de la enfermedad, antes del comienzo biológico, es decir, antes de que la interacción de los agentes y/o factores de riesgo con el huésped determine la producción del estímulo causante de la enfermedad.
Hoy en día suelen distinguirse dos tipos de actividades de prevención primaria: las de protección de la salud, que se ejercen sobre el medio ambiente, y las de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, que se llevan a cabo sobre las personas (educación sanitaria, inmunizaciones preventivas, quimioprofilaxis y quimioprevención).
La prevención secundaria actúa sólo cuando la primaria no ha existido o, si ha existido, ha fracasado.
Una vez que ha aparecido y actuado el estímulo causante de la enfermedad, la única posibilidad preventiva es la interrupción de su progresión mediante el tratamiento precoz y oportuno, en la etapa presintomática, lo cual en algunos casos mejora el pronóstico de la afección en comparación con el tratamiento efectuado después del diagnóstico habitual. Mediante la aplicación de procedimientos de selección a personas sanas (cribados) es posible la detección precoz de algunas enfermedades crónicas en la etapa presintomática y, una vez establecido el diagnóstico, la instauración del tratamiento precoz.
Los principales métodos de prevención en el ámbito clínico son los siguientes:
1. Inmunizaciones preventivas.
2. Quimioprofilaxis y quimioprevención (p. ej., administración de agentes antituberculosos en la población expuesta o de estrógenos para la prevención de la osteoporosis menopáusica).
3. Educación sanitaria.
4. Cribados. Es preciso que el médico en ejercicio participe de modo activo en la integración de la prevención en la práctica clínica.

TRATAMIENTO.
Tratar a un paciente no consiste únicamente en diagnosticar una enfermedad y prescribir para ella una terapia medicamentosa preestablecida. Tal enfoque no diferiría del automatismo de un ordenador. El tratamiento correcto de un enfermo implica que el médico ha comprendido los efectos globales de una afección sobre la persona enferma, tanto los físicos como los psíquicos, económicos y sociales, y que no sólo se percata de dichos efectos sino que es sensible a ellos. Este enfoque clínico del problema del paciente requiere una capacidad de comunicación eficaz tanto con él como con su familia y su entorno social. El único modo de desarrollar correctamente la actividad terapéutica es combinar el tratamiento medicamentoso, dietético y físico con el debido apoyo psicológico derivado de la profunda comprensión humana que debería impregnar todo el ejercicio de la medicina, desembocando, en suma, en una terapia integral. No obstante, el tratamiento farmacológico es tan importante que exige del médico la máxima atención y su puesta en práctica con el máximo rigor científico posible, atendiendo a los conceptos de farmacodinámica y farmacocinética.
Es importante también tener presentes las interacciones farmacológicas, que pueden ser de tipo farmacocinético (influencia de un fármaco sobre la absorción, distribución y eliminación de otro), farmacodinámico (por acción sobre el receptor) o de efecto (suma algebraica de efectos mediados por receptores distintos). Particularmente cuidadosa debe ser la terapia farmacológica en los pacientes con insuficiencia renal y hepática. Por último, como en toda la actividad médica, en cualquier terapia farmacológica debe valorarse con sumo cuidado el factor beneficio/riesgo.

ÉTICA MÉDICA.
El ejercicio de la medicina ha planteado siempre problemas éticos y ha exigido del médico una elevada calidad moral. Sin embargo, en ninguna otra época como en la nuestra se han planteado tantos y tan complejos problemas morales a los médicos, y nunca como ahora se ha requerido una adecuada formación ética de los profesionales sanitarios. Las razones de este cambio son de tres tipos:
1. Enorme progreso de la tecnología sanitaria en los últimos 30 años.
2. Modificación de la relación médico-enfermo con la introducción del derecho al consentimiento informado.
3. Acceso igualitario de todos a los servicios sanitarios y la distribución equitativa de unos recursos económicos limitados.
El objeto de estudio de la bioética lo constituyen los problemas éticos planteados por las ciencias de la vida. La bioética médica es la parte de la bioética que intenta poner a punto métodos de análisis y procedimientos de resolución de los problemas éticos planteados por las ciencias medicosanitarias.
Estos procedimientos han de cumplir unos cuantos requisitos que, como mínimo, son los siguientes:
1. La bioética médica ha de ser una ética civil o secular, no directamente religiosa.
2. Ha de ser, además, una ética pluralista, es decir, que acepte la diversidad de enfoques y posturas e intente conjugarlos en una unidad superior.
3. Debe ser autónoma, no heterónoma. Se denominan heterónomos los sistemas morales en los que las normas le son impuestas al individuo desde fuera, en tanto que autónomos son los sistemas que parten del carácter autolegislador del ser humano.
4. Tiene que ser racional.
5. Finalmente, la moderna ética médica aspira a ser universal y, por tanto, a ir más allá de los puros convencionalismos morales.
Los cuatro principios por los que se rige la bioética son:
a) autonomía (todo ser humano debe ser respetado como un individuo moral autónomo);
b) beneficencia;
c) no maleficencia, y
d) justicia.
Estos cuatro principios se ordenan en dos niveles jerárquicos, que podemos denominar, respectivamente, nivel 1 y nivel 2. El primero, el nivel 1, está constituido por los principios de no maleficencia y de justicia, y el nivel 2, por los de autonomía y beneficencia. El primero es el propio de la ética de mínimos, y el segundo es el de la ética de máximos. Naturalmente, en caso de conflicto entre ambos siempre tiene prioridad el nivel 1 sobre el nivel 2. Dicho de otro modo, las obligaciones públicas siempre tienen prioridad sobre las privadas.
A los mínimos morales se nos puede obligar desde fuera, en tanto que la ética de máximos depende siempre del propio sistema de valores, es decir, del propio ideal de perfección y felicidad que nos hayamos marcado.
Una es la ética del “deber” y otra la ética de la “felicidad”. También cabe decir que el primer nivel es el propio de lo «correcto» (o incorrecto), en tanto que el segundo es el propio de lo “bueno” (o malo). Por eso, el primero es el propio del Derecho, y el segundo el específico de la Moral. En la práctica médica tiene importancia seguir métodos parecidos a los utilizados por otras especialidades clínicas, como es el empleo de una historia clínica en la que queden identificados también los problemas éticos, los cuales deben ser analizados así mismo por un procedimiento científico. Es importante que las instituciones sanitarias dispongan de los llamados Comités Asistenciales de Ética, compuestos por representantes de los diferentes estamentos sanitarios y por algunos miembros de la comunidad. Dichos comités, de carácter consultivo, pueden mediar en los conflictos éticos y ayudar a la toma de decisiones.
Según Gracia, los actos médicos han de cumplir siempre dos condiciones básicas: la corrección y la bondad. Un acto es incorrecto cuando no está técnicamente bien realizado. Si un médico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diagnósticos o terapéuticos, decimos que los usa “incorrectamente”. La incorrección implica siempre falta de suficiencia técnica.
Por eso, al médico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de “mal médico”. Hay malos médicos, como hay también malos conductores de automóviles o malos pintores. Los malos médicos no se identifican con los “médicos malos”. Mal médico es el que posee una capacidad técnica insuficiente o incorrecta, en tanto que el médico malo es aquel que la utiliza mal porque es moralmente malo. Un buen médico puede ser a su vez un médico malo, dado que la suficiente técnica no implica necesariamente la bondad moral, por lo que al médico se le deben exigir ambas características. La pericia en el arte de curar define la “corrección técnica” del ejercicio médico y convierte a quien lo realiza en “buen médico”; la bondad humana, por su parte, define la “bondad moral” del profesional y hace de él un “médico bueno”. Son dos factores imprescindibles, que se reclaman mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con el ejercicio adecuado de la profesión.
En definitiva, sólo el médico bueno puede ser buen médico.

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